Osteoporose nach bariatrischer Chirurgie

- und andere systemische Skeletterkrankungen

Osteoporose verursacht laut einer Studie von Hadji, Klein, Gothe et al. aus dem Jahr 2013, mehr Krankenhaustage als Diabetes mellitus, Myokardinfarkte und Mammakarzinome zusammen. Die Brüche, insbesondere die der Hüftknochen, führen oft zur Bettlägerigkeit, was ua. Lungenentzündungen und Thrombosen befördert und damit, vor allem mit zunehmendem Alter, zu einer hohen Mortalität führt. Die Folgen der Osteoporose und der assoziierten Frakturen weisen, laut einer anderen Studie von Wicklein und Gosch aus dem Jahr 2019, auf wesentliche Einbußen in Bezug auf Lebensführung, Mobilität und Selbstständigkeit hin. Es steht also außer Frage, dass Osteoporose eine schwere Erkrankung ist, die mit einer hohen Mortalität einhergeht. Da frage ich mich ernsthaft, wie es so weit hat kommen können.

Bereits in der Vorbereitung zur Adipositas-OP wurde ich darauf hingewiesen, dass Osteoporose eine reale Gefahr darstelle, und ich habe die Warnungen immer ernst genommen. Auch deswegen habe ich immer darauf geachtet, ausreichend und regelmäßig, die mir empfohlenen Nahrungsergänzungsmittel zu supplementieren.

Zwar ist mir keine Osteoporose in der Familie bekannt, eine genetische Komponente kann also ausgeschlossen werden, doch dank einer restriktiv-malabsorbtiv-kombinierten bariatrischen Operation (Schlauchmagen 2014 + SASI 2021), einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (mit einer Ileozökalresektion im Jahr 2009) und eines bereits vor OP bestehenden Vitamin-D3-Mangels bin ich, laut Studienlage, dafür in hohem Maße prädestiniert.

Es mag sein, dass ich das Thema zu entspannt angegangen bin. Doch warum sich Sorgen machen? Eine Knochendichtemessung der Hüfte und der Wirbelsäule aus dem Jahr 2019 hatte schließlich einen Normalbefund ergeben und die Empfehlung lautet, die Messung in 5–10 Jahren zu wiederholen. Ich achte auf meine Supplementation, tue mein Möglichstes, meine Ernährung auf den Punkt zu bringen, und ich bin im Alltag aktiv, nicht im Übermaß, aber doch regelmäßig.

So lag die Erinnerung für eine weitere Knochendichtemessung bereits auf meinem Tisch, doch der Jagd nach einer Überweisung, habe ich wenig Priorität eingeräumt. Damit habe ich es hingenommen, dass Osteoporose zwar immer wieder als Schreckgespenst Erwähnung fand, eine Überweisung jedoch auf sich warten ließ.

Doch nun ist sie da, die Beckenringfraktur (mehr dazu in meinem Status quo), die laut Aussagen von Osteologen bedauerlicherweise oft vor der Diagnose kommt. Auch bei mir steht aktuell eine Diagnose noch aus, doch laut Aussagen des Ambulanzarztes und meiner Unfallärztin hätte das Trauma eines so einfachen Sturzes (aus dem Stand hinfallen) nicht zu derartigen Frakturen führen dürfen. Damit sei, ziemlich sicher, so die Aussage, eine Diagnose bestätigt.

Interessant fand ich, dass wissenschaftlich bisher nicht geklärt ist, ob es eine Osteoporose (Verlust an Knochenmasse und Knochendichte) oder deren Vorstufe Osteopenie ist, die so oft nach bariatrischer Chirurgie auftritt, oder eine Osteomalazie (Knochenerweichung, eine gestörte Mineralisierung des Knochens).

Vereinfacht gesagt, ist Osteomalazie bei Erwachsenen das, was Rachitis bei Kindern ist. Sie äußert sich in generalisierten Knochenschmerzen und einem typischen Frakturmuster, nämlich dem des Beckens, während es bei Osteoporose eher der Schenkelhals ist, so Dr. med. Martina Ratanski, einer Osteologin, mit der Fachrichtung Innere Medizin und Rheumatologie, mit einer Praxis in Münster.

Bei der Diagnostik spielen, neben den Symptomen und einer möglichen Knochenbiopsie des Beckenkamms, das Labor, insbesondere der Marker der alkalischen Phosphatase, eine Rolle. Verfolgt man den Diagnosepfad weiter, so landet man schnell bei einem Vitamin-D3-Mangel, verursacht durch eine Malabsorption und die Stichworte „Adipositas-OP“, „Dünndarmresektion“ und „Morbus Crohn“, die bekanntermaßen alle auf mich zutreffen.

Weiterhin fand ich spannend, was Prof. Dr. Dietmar Daichendt, des Osteoporosezentrums München, über die DXA-Messung (der Lendenwirbelsäule und des Schenkelhalses) als Erstdiagnose gesagt hat: Das Problem bei DXA-Messungen läge darin, dass dabei keine echte Dichte gemessen werden könnte. Eine echte Dichtemessung wäre eine Messung von Masse pro Volumen, also ein dreidimensionales Verfahren. DXA hingegen misst die Masse pro Fläche (also die Flächendichte). Diese Werte würden zwar korrelieren, wären jedoch nicht dasselbe. Stattdessen empfiehlt Daichendt grundsätzlich ein CT, das tatsächlich eine physikalische Knochendichte ermitteln kann. Auch die Knochenumbaumarker im Blut oder die Frage nach der Ursache der Erkrankung (idiopathisch = aus sich selbst heraus oder symptomatisch = Folge einer Grunderkrankung) sowie ein Status quo von Vitamin- und Mineralstoff-Blutwerten wären für eine korrekte Diagnose wichtig.

So kann dann auch eine Osteopenie (Verminderung der Knochendichte, mögliche Vorstufe der Osteoporose) von einer echten Osteoporose unterschieden werden. Und während das eine gut mit Supplementen und Kraftsport beeinflusst werden kann, benötigt das andere möglicherweise Medikamente. Deren Nebenwirkungen sind jedoch zum Teil so stark, dass Behandlungen abgebrochen werden mussten, was ich aus anekdotischen Berichten anderer mir bekannter Patientinnen weiß.

Je mehr ich über dieses spannende Thema lese, umso wichtiger erscheint mir der Weg zu einem Osteologen.

Ein kleiner Exkurs zu meinen Supplementen, die ich aktuell im Hinblick auf Knochengesundheit nutze:

Calcium:
Viele Jahre habe ich täglich mindestens 1g Calciumcitrat in Pulverform supplementiert. Je nachdem, was ich gerade an Vorrat zu Hause hatte, auch mal Calciumcitrat in Tablettenform oder als Kaubonbons, sowie Calciumcarbonat-Brausetabellen.
Bei der Einnahme achte ich darauf, dass ich Calciumcarbonat zusammen mit einer Mahlzeit aufnehme, da für die Aufnahme Magensäure benötigt wird. Calciumcitrat hingegen ist wegen seiner Citrat-Bindung flexibler. Zudem achte ich darauf, dass ich Calcium im Abstand zu Eisen, Zink und Magnesium einnehme.

Da ich aber auch regelmäßig Milchprodukte, wie Käse, Quark, Joghurt und Kefir esse, sowie Nüsse (als Snack) und Samen und Saaten (in meinem Porridge), bräuchte ich laut Prof. Dr. med. Ralf Oheim von der Universitätsklinik Hamburg Eppendorf, lediglich eine kleine Menge von 150 bis 500 g zu supplementieren, um ausreichend versorgt zu sein. Ansonsten wäre es teurer Urin, so der Osteologe, wenn nicht sogar ein kontraproduktiver Einsatz des Mineralstoffes.

Ein Problem beim Calcium ist der Nachweis im Blutwert, da der Calciumspiegel vom Körper sehr fein reguliert und immer konstant gehalten wird. Ein auffälliger Wert ist deswegen praktisch gleichbedeutend mit einem Krankenhausaufenthalt und ein unauffälliger Wert heißt nicht, dass der Körper nicht regelmäßig auf die Calciumreservoire in den Knochen zurückgreift.

Vitamin D3:
Hier kommt das Vitamin D3 ins Spiel, das als Prohormon notwendig ist, um Calcium in die Zelle aufzunehmen.

Der Großteil des Vitamin D3 wird an ein Protein gebunden durch den Körper transportiert und stellt damit den Speicher dar. Nur das freie Vitamin D3, das sind nur 1 %, kann aktiv werden. Zur Ermittlung wäre jedoch eine erweiterte Diagnostik nötig. Grundsätzlich gibt der im Serum bestimmte 25(OH)D‑Wert jedoch einen Anhaltspunkt.

Laut meiner Ärztin ist mit einem Wert ab 20 ng/ml alles okay. Diese Meinung teile ich nicht. Selbst der Ambulanzarzt und die Unfallärztin haben mir, trotz aktuellem Wert von 28 ng/ml einen Mangel bestätigt. Ich bin gewillt, mich an denen zu orientieren, die Werte zwischen 40 - 60 ng/ml als optimal angeben. Diese Empfehlungen habe ich ua. von Adipositaszentren bekommen.

Interessant zu wissen ist auch, dass, sollte ein Rezeptor-Defekt vorliegen, der die Aufnahme erschwert, dafür auch die Blutwerte 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D, Parathormon, Magnesium und Calcium im Serum wie im Vollblut gemessen von Bedeutung sind, so Frau Ruth Biallowons, Ärztin für Allgemeinmedizin.

K2:
Ergänzend zu Vitamin D3 nehme ich K2, bzw. ich nutze ein Vitamin D3/K2-Kombipräparat. Das sei, laut Dr. Volker Schmiedel, bei gesunden Patienten nicht unbedingt notwendig, bei Osteoporose jedoch als Supplement entscheidend. K2 kann über das untercarboxyliertes Osteocalcin (ucOC), bestimmt werden. Fehlt es an K2, ist der Wert hoch.

Bor:
Aktuell teste ich die Wirkung eines Bor-Supplementes auf meinen Vitamin-D3-Wert. Es wird vermutet, dass Bor den Vitamin D-Metabolismus beeinflusst, auf den Calcium-Stoffwechsel wirkt und die Absorption von Magnesium verbessern könnte. Übrigens sind in Trockenpflaumen mit 2,7 mg auf 100 g Obst relevante Mengen an Bor enthalten.

Magnesium:
Einfach ausgedrückt: Magnesium ist ein Co-Faktor, der dem Vitamin D3 hilft, damit dieses dem Calcium helfen kann. Umgekehrt: ein Magnesium-Mangel behindert die Aufnahme von Vitamin D3 bzw. dessen Resorption.

Auch hier ist der Blutwert des Magnesiums im Serum nicht aussagekräftig, da auch dieser vom Körper reguliert wird. Mein Adipositaszentrum hat mir eine Supplementation von täglich 400 mg empfohlen und daran orientiere ich mich seit vielen Jahren.

Im Hinblick auf die Knochengesundheit scheint es unerheblich zu sein, welche Magnesiumverbindung genutzt wird. Nachdem ich zunächst auf Magnesiumcitrat gesetzt hatte, hat mir mein Gastrologe wegen der Verträglichkeit Magnesiumbisglycinat empfohlen, welches ich nun seit Jahren nutze.

Kieselsäure (organisches Silicium):
In der Vergangenheit habe ich gelegentlich Kieselsäure genutzt, immer dann, wenn Haut und Haare besonders in Mitleidenschaft gezogen waren. Nun habe ich sie wieder in meine Routine aufgenommen, da Kieselsäure die Knochenmineralisierung zu unterstützen scheint. Ergänzend dazu habe ich angefangen, mein Porridge mit dem "Superfood" Hirseflocken anzureichern, da Hirse signifikante Mengen an Kieselsäure bietet.

Omega 3:
Auch Omega‑3s sind ein alter Favorit von mir, den ich allerdings in den letzten Jahren in meiner Supplement-Routine vernachlässigt habe. Es wird vermutet, dass Omega‑3-Säuren den Knochenstoffwechsel ausbalancieren und möglicherweise die Calciumaufnahme verbessern. Zudem hemmen sie Entzündungen. Alles gute Gründe, die dafürsprechen, erneut damit anzufangen.

Protein:
Trotz Ernährung mit tierischen Proteinquellen und einer Supplementation mit Whey-Shakes zeigt mein Gesamt-Eiweißwert seit Jahren einen Mangel auf. Auch hier ist selbstverständlich Luft nach oben, da auch ich nicht perfekt in meiner Ernährung bin. Doch ich vermute, dass hier mein chronischer Durchfall, eine Folge meiner Morbus Crohn-Erkrankung, eine Rolle spielt. Mich ausreichend mit Protein zu versorgen, wird vermutlich immer ein Problem bleiben.

In den Jahren nach meiner Adipositas OP habe ich auf Kraftsport geschworen. Und die Erfolge sprachen für sich und der Aufbau von Muskulatur, im Zusammenspiel mit dem Abbau von Fett, hat bei meiner Abnahme eine entscheidende Rolle gespielt hat. Davon bin ich überzeugt. Allerdings konnte ich weder die dafür notwendige Trainingsfrequenz noch die Intensität über die Zeit nicht halten.

Während ich mich damals zu 100 % auf mich und meine Abnahme fokussieren konnte, muss ich heute meine Aufmerksamkeit auf mehr Aufgaben verteilen. Trotzdem muss ich die Zeit finden wieder zu trainieren. Einer der Gründe dafür bietet mir die LIFTMOR-Studie (Lifting Intervention For Training Muscle and Osteoporosis Rehabilitation, Watson et al., 2018). Diese Studie wurde über 8 Monate an postmenopausale Frauen mit niedriger Knochendichte (Osteopenie/Osteoporose), im durchschnittlichen Alter von 65 Jahre ausgeführt, mit interessanten Ergebnissen.

So konnte eine Verbesserung der Knochendichte von 2,9 % in der Lendenwirbelsäule und 0,3 % am Oberschenkelhals festgestellt werden, während die Kontrollgruppe, die lediglich „Gymnastik“ ausgeführt hat, also Übungen ohne signifikanten Impakt, einen Verlust von -1,2 %, bzw. -1,9 % verzeichnen. Keine Frage, was ich davon bevorzuge!

Basis dafür war ein zweimal wöchentliches, 30 Minuten hochintensives Kraft- und Stoßtraining (Lifting und Impact-Übungen) mit 5 Sätzen a 5 Wiederholungen bei mehr als 80 - 85 % des maximalen Kraftaufwands, mit Schwerpunkt auf den Grundübungen: Kniebeugen, Kreuzheben, Überkopfdrücken und springende Klimmzüge, ausgeführt unter professioneller Anleitung.

Intensiver Kraftsport gibt nicht nur dem Muskel, sondern auch dem Knochen einen Aufbaureiz. Grundsätzlich gilt, je kräftiger die Muskulatur, je kräftiger der Knochen, was einer der Gründe war, warum auch ich, mit Frakturen, sofort unter das Motto „mobilisieren und belasten“ gestellt wurde.

Osteoporose nach bariatrischer Chirurgie ist eine reale Gefahr. Trotz Vitamin D‑ und Calcium-Supplementierung kann es nach einer restriktiven und/oder malabsorbtiven Operation zum Knochenumbau kommen. Eine Diagnose kommt leider meist erst nach der Fraktur. Eine Knochendichtemessung kann fehlerbehaftet sein, ein CT wäre besser.

Es muss jedoch nicht immer Osteopenie (eine Vorstufe der Osteoporose) oder Osteoporose sein. Insbesondere wenn bereits ein Vitamin D3-Mangel vorliegt, sollte auch eine Osteomalazie in Betracht gezogen werden. Eine korrekte Diagnose ist wichtig, da mit ihr eine mögliche Behandlung variiert.

Zudem spielt das Labor eine wichtige Rolle, da zb. der Vitamin-D3-Wert Einfluss auf die Wirkung der Medikamente haben kann. Auch Grunderkrankungen, als Ursache, sollten vor der Therapie mit Medikamenten geklärt und behandelt werden. Dabei steht außer Zweifel, dass es sehr wirksame Medikamente zur Behandlung von Knochenerkrankungen auf dem Markt gibt. Ihre Nebenwirkungen können jedoch signifikant sein. Umso wichtiger ist es, genau zu prüfen, um welche Erkrankung es sich handelt und woher sie rührt.

Grundsätzlich gilt, dass eine proteinreiche Ernährung, die auf hoch verarbeitetet Lebensmittel verzichtet, eine regelmäßige und lebenslange Supplementation nach Adipositas OP und intensiver Kraftsport mit Gewichten der beste Weg sind, Knochenerkrankungen vorzubeugen.